Inscription « La Rochelle Atlantic Chapter »

L'adhésion porte sur l'année civile et coïncide avec les exigences fixées par le HOG :

  • Posséder une moto Harley-Davidson.
  • Etre membre du HOG.

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Adresse de la concession

Concession Harley-Davidson®
Pôle motos Beaulieu Est
4 Impasse de Pologne
17138 PUILBOREAU

Téléphone - Fax - Email

05 46 28 12 81

05 46 28 04 90

larochelleatlanticchapter@gmail.com

Formulaire d'inscription

Les champs marqués d'un astérisque sont obligatoires.

Votre adhésion ne sera validée qu'à réception du règlement de votre cotisation.

Choisissez le type d'adhésion
MEMBRE TITULAIRE

Seules les personnes propriétaires d'une moto Harley-Davidson et membres du HOG ont droit au statut de membre titulaire.

Numéro d'adhérent H.O.G.
Date d'adhésion au H.O.G.
Date d'expiration H.O.G.
Life (cocher si membre à vie)
MEMBRE ASSOCIÉ

Le statut de Membre associé est dédié aux membres de la famille et aux amis du propriétaire d'une moto Harley-Davidson.

Numéro H.O.G. du membre titulaire
Numéro H.O.G. du membre associé
Date d'adhésion H.O.G. (le cas échéant)
Date d'expiration H.O.G. (le cas échéant)
Life (cocher si membre à vie)
Vos coordonnées :
Genre
LOH (section "Ladies of Harley")
Nom et prénom
Adresse postale
Oui, j'accepte de diffuser mon adresse aux autres membres du Chapter.
Téléphone(s)
Oui, j'accepte de diffuser mon téléphone aux autres membres du Chapter.
Téléphone(s)
Vous devez renseigner au moins un numéro de téléphone.
(10 chiffres uniquement sans espace ni séparateur)
Vos identifiants pour accéder au site et à votre compte :
E-mail
Adresse e-mail utilisée pour vous connecter.
Mot de passe
Votre mot de passe doit comporter 8 caractères minimum.
Informations complémentaires :
Photo
La photo est utilisée dans la page « Liste des membres ».
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Anniversaire
Date de naissance au format jj/mm/aaaa.
Moto :
Obligatoire seulement pour les membre « titulaire »
Moto
Modèle de votre moto Harley-Davidson.
Permis de conduire
N° de permis et date d'obtention.
Assurance
Nom de la compagnie et N° de police.
Cotisation :
Cotisation versée ce jour au Chapter
Cotisation en euros par personne pour une année civile.
Acceptation des conditions générales :
J'ai lu et j'accepte les termes de la politique de confidentialité    « disponible ici »
En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations personnelles saisies soient enregistrées dans un fichier informatisé et utilisées dans le cadre de ma relation avec La Rochelle Atlantic Chapter. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée et au Règlement européen n°2016/679/UE du 27 avril 2016 (RGPD), vous bénéficiez d'un droit d'accès, de rectification, et d'effacement de vos données.
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